Assurance malus auto et moto, Assurance non paiement, Assurance auto Alcoolémie, Assurance toute cause
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SOUSCRIPTEUR (Conducteur principal)
Si vous voulez travailler hors ligne : Remplissez le formulaire à votre guise et faxez au 02 40 68 01 82
ou Téléchargez sur le lien Questionnaire résilié
Y a-t-il eu interrruption d'assurance ? *: Oui, moins de 1 an
Oui, entre 1 et 3 ans
Oui de plus de trois ans
Non, pas d'interruption d'assurance
Coefficient Réduction/majoration *:
à la date *
Indiquez ici la date d'acquisition du coefficient, vous la trouvez sur le Relevé d'Information
Nom *:
Adresse :
Ville *:
Garage
disposez vous d'un garage clos privé? : 		oui
non
Prénom *:
Code postal *:
Tel *:
email *:
Date naissance *:
Sexe *: Homme
Femme
 Date permis *:
Etes vous en Invalidité? *
ou présentez vous des troubles psychiques ou moteurs? 		Oui
Non
 Si Oui : nature :
Situation de famille*
Célibataire
Marié
 Divorcé
Veuf
 Concubinage
Pacsé
Profession exacte :
Salarié
Artisan(Commercant, Profession libérale)
Fonctionnaire
Agriculteur
 VRP
Visiteur médical
Retraité
Artisan(Commercant, Profession libérale)
Recherche d'emploi


Conducteur désigné (le cas échéant si différent du souscripteur)
oui
non

ANTECEDENTS DU SOUSCRIPTEUR ET DES CONDUCTEURS DESIGNES
Question réponse commentaire
Votre contrat est il encours*

nom de la Compagnie		 Oui
Non
 Votre contrat a-t-il été résilié par la Compagnie *: Non
Oui

Cie
A cours des 5 dernières années d'assurance, les Conducteurs ont ils fait l'objet de sanctions pénales ou administrative :
Sanction pour alcoolémie* Oui
Non		 Remplir le Questionnaire alcoolémie
après avoir rempli et envoyé ce questionnaire
Au cours des 36 erniers mois, le conducteur at-il fait l'objet d'un retrait, d'une suspension ou d'une annulation de permis*
Non
Oui
Un an et plus de suspension ou annulation* Oui
Non
Fausse déclaration* Oui
Non
Délit de fuite* Oui
Non
Au cours des 36 dernier mois un des conducteurs a-t-il été résilié par une précédente compagnie* Oui
Non
Votre permis est-il obtenu dans un pays de l'espace économique européen?* O
N
 Précisions :

Sinistres au cours des 5 dernières années d'Assurance du(des)conducteurs :
Nature
Préciser si : perte de contrôle? ou choc véhicule devant?, derrière?, corporel? ou Bris de glace, Vol, Accident de parking		 Responsabilité
Non responsable, ou 50% ou 100%, telles que retenues par votre assurance		 Tiers Date Coût :
Coût matériel et corporel si vous le connaissez
materiel
corporel
Bris de glace
vol
vandalisme
Perte de controle
 100%,
50%,
0% 		Avec,
Sans
Evénement 1



Date : 		Cout :
materiel
corporel
Bris de glace
vol
vandalisme
Perte de controle
 100%,
50%,
0%		 Avec,
Sans
Evénement 2



Date :		 Cout :
materiel
corporel
Bris de glace
vol
vandalisme
Perte de controle
 100%,
50%,
0%		 Avec,
Sans
Evénement 3



Date :		 Cout :
materiel
corporel
Bris de glace
vol
vandalisme
Perte de controle
 100%,
50%,
0%		 Avec,
Sans
Evénement 4



Date :		 Cout :
Nb de sinistres supplémentaires :Commentaires
Indiquez les précisions que vous pensez utiles. Dans cette fenetre des questions complémentaires pourront vous être posées


VEHICULE
Marque *:
 Gamme*:
307, Corsa, etc		 Modèle*:

Exemple : 1,4Gtd, ou XLS etc décrivez le modèle commercial, puissance 		Puissance *:
Type Mine
Rechercher sur la carte grise, code national*: 		1ère mise en circulation
Rechercher sur la carte grise*: 		Immat : Code Gta :


F1 RC, PJ, IA
Responsabilité Civile, Protection Juridique,Individuelle Accident
F2 RC, PJ, VI, BG, IA
Garantie F2','F1 +Vol et Incendie du véhicule, Bris de glace
F3 RC, PJ, VI, BG, DTA, IA
Garantie F3','F2 + Dommages tous accidents		 Assistance :
Oui,
Non


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